5 juni 2019

Kan je trombose krijgen terwijl je toch bloedverdunners slikt?

We krijgen regelmatig vragen binnen over bloedverdunners en het risico op trombose bij gebruik van bloedverdunners. Internist Michiel Coppens van het Amsterdams UMC geeft tekst en uitleg over de soorten bloedverdunners, wat hun functie is en wat dat betekent voor het risico op trombose.

Wanneer iemand getroffen wordt door een diep veneuze trombose of een longembolie, wordt direct gestart met behandeling met bloedverdunners. Er zijn 3 soorten bloedverdunners waarmee patiënten behandeld kunnen worden:

1. Directe Orale Anticoagulantia: ook wel DOAC’s, dit zijn de “nieuwe bloedverdunners” die sinds 2012 in Nederland gebruikt worden
2. Vitamine K antagonisten: tot 2012 de enige beschikbare behandeling in tabletvorm; begeleiding via trombosedienst is nodig
3. Onderhuidse heparineinjecties: vooral gebruikt in het ziekenhuis, buiten het ziekenhuis vooral bij trombosepatiënten die ook lijden aan kanker, of bij zwangere vrouwen ter voorkoming van zwangerschapstrombose.

De naam bloedverdunners klopt eigenlijk niet.

Het bloed wordt namelijk helemaal niet verdund, maar bloedverdunners remmen de eiwitten die verantwoordelijk zijn voor de bloedstolling. De correcte term voor deze groep geneesmiddelen is dan ook antistollingsmiddelen. Bloedverdunners ruimen de stolsels ook niet op. Omdat bloedverdunners de aanmaak van nieuwe bloedstolsels remmen, krijgt een andere groep eiwitten in ons bloed – eiwitten voor stolselafbraak – de tijd om de trombose weer op te ruimen. Daarom duurt de behandeling van trombose enkele maanden en zijn de klachten van trombose ook niet meteen weg gaan na de start van de behandeling.

Naast antistollingsmiddelen kennen we ook bloedplaatjesfunctieremmers die regelmatig ook bloedverdunners genoemd worden; ook hier klopt die naam niet. Bloedplaatjesfunctieremmers remmen trombocyten (ook wel bloedplaatjes, vandaar de naam) en deze bloedplaatjes vormen uiterst snel de eerste afsluitende plug die een gat/beschadiging in de bloedvatwand moet dichten om teveel bloedverlies te voorkomen. Het meest bekende voorbeeld is aspirine. Bloedplaatjesfunctieremmers hebben een rol in het voorkomen van hart- of herseninfarcten, maar niet in het voorkomen of behandelen van trombose; daarvoor zijn ze niet krachtig genoeg.

Behandeling van trombose

De behandeling van trombose met antistollingsmiddelen werkt heel goed. Het komt dan ook bijna niet voor dat patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken opnieuw trombose krijgen. Uit grote studies naar de effectiviteit van antistollingsmiddelen voor behandeling van trombose is gebleken dat “maar” 2-3% van patiënten opnieuw trombose krijgt tijdens de eerste 3-6 maanden van de behandeling. Omgekeerd werkt het dus bij 97-98% van patiënten wel goed. We zijn als artsen niet goed in staat te voorspellen bij wie dat zal gebeuren. Uiteraard geldt wel dat antistollingsmiddelen alleen werken als patiënten ze gebruiken volgens de instructies van de arts/apotheek.

Kans op nieuwe trombose

Er is 1 groep patiënten bij wie het vaker voorkomt dat er nieuwe trombose ontstaat tijdens behandeling met antistollingsmiddelen: patiënten met kanker. Bij hen is de kans op nieuwe trombose 5-15% tijdens de eerste 3-6 maanden van de behandeling. De reden dat die kans hoger is heeft te maken met tijdelijke onderbreking van antistollingsmiddelen, bijvoorbeeld voor een operatie voor de kanker of vanwege ernstige bijwerkingen van chemotherapie. Daarnaast is het ook de kanker zelf die het bloed nog stolbaarder maakt dan bij patiënten met trombose die geen kanker hebben.

Geen verschil

Er lijkt geen verschil te zijn in de effectiviteit van de 3 verschillende soorten antistollingsmiddelen. De nieuwe antistollingsmiddelen (DOAC’s; apixaban, rivaroxaban, dabigatran en edoxaban) zijn in de Nederlandse richtlijn de middelen van eerste voorkeur, maar dat komt dus niet omdat ze effectiever zijn. DOAC’s zijn makkelijker in gebruik (geen INR controle nodig) en de kans op ernstige bloedingen, met name hersenbloedingen, is lager in vergelijking met vitamine K antagonisten.