4 september 2023

Vragen aan een expert over een buikvene trombose

Bij de Trombosestichting krijgen we geregeld vragen over zeldzamere vormen van trombose. Regelmatig zullen we deze vragen voorleggen aan experts. Dit keer beantwoorden prof. dr. Erik Klok (internist-vasculair geneeskundige) en dr. Maarten Tushuizen (maag-darm-leverarts) van het LUMC vragen over buikvene trombose.

Wat is buikvene trombose?
De organen die in de buikholte zitten, hebben een eigen bloedcirculatie. De drie aders (ook wel venen genoemd) in de buikholte komen via de darmen of via de milt bij de lever uit. Als in een van die aders een stolsel zit, spreek je van buikvene trombose. Daarvan is ook sprake als er een stolsel in de ader zit die vanuit de lever, samen met andere aders, richting het hart gaat.

We onderscheiden dus vier soorten buikvene trombose:

1. Mesenteriaal trombose, in de ader vanuit de darmen naar de lever.
2. Vena lienalis trombose, in de ader van de milt naar de lever.
3. Poortadertrombose, in de grote ader naar de lever.
4. Budd Chiari trombose, in de ader vanuit de lever.

Het komt regelmatig voor dat de trombose tegelijkertijd in meerdere van deze vaten zit.

Hoe ontstaat een buikvene trombose?
Trombose heeft altijd een onderliggende oorzaak, hoewel die soms ook na hard zoeken niet duidelijk wordt. Bij de verschillende soorten buikvene trombose zien we een verschillende ontstaansgeschiedenis. Zo zijn mesenteriaal trombose en vena lienalis trombose vaak gerelateerd aan een ontsteking in bijvoorbeeld de blindedarm (appendicitis), de alvleesklier(pancreatitis) of de uitstulpsels van de dikke darm (diverticulitis). Door zo’n ontsteking is het bloed vatbaarder om te stollen. Ook na een operatie is de kans op mesenteriaal en vena lienalis trombose groter, omdat daarmee aders beschadigd kunnen raken.

Poortadertrombose ontstaat vooral door een leveraandoening als levercirrose of levercelkanker, Budd Chiari trombose meestal door een stollingsstoornis.

Welke symptomen horen er bij een buikvene trombose?
Mensen kunnen aanhoudende buikpijn en/of diarree hebben. Dat zijn natuurlijk vrij algemene klachten, die veel vaker een andere oorzaak hebben dan buikvene trombose. Waar een trombosebeen of -arm zich duidelijk presenteert, is dat bij een buikvene trombose niet zo. Alleen in extreme gevallen is er een vochtophoping in de buik waarneembaar. Doordat de druk in de ader zich opbouwt, wordt er vocht uit gedrukt. Dit vocht komt dan in de buikholte terecht.

Hoe wordt een buikvene trombose vastgesteld?
Buikvene trombose is dus niet te zien of te voelen en verhoogde stollingswaarden of leverwaarden hebben meestal een andere oorzaak. Voor het vaststellen van buikvene trombose zijn we afhankelijk van beeldvorming, door middel van een echo, ct-scan of mri. Het begint echter met het duidelijk krijgen van de voorgeschiedenis en de situatie van de patiënt. Heeft deze al een tijdje zeurende pijn linksonder in de buik, dan zou er sprake van diverticulitis kunnen zijn, wat een verhoogd risico op trombose geeft. Hetzelfde geldt als iemand recent een operatie heeft gehad, als trombose veel in de familie voorkomt of als iemand een stollingsziekte heeft. Pas als er aan de hand van het verhaal van de patiënt een vermoeden van buikvene trombose is, zullen we overgaan op het maken van een daarop gerichte scan. Het is belangrijk niet zonder duidelijke verdenking op buikvene trombose scans aan te vragen. Die zijn namelijk duur en kunnen complicaties veroorzaken (bijvoorbeeld allergie op het contrastmiddel). Daarnaast kan een scan ook afwijkingen tonen die niets te maken hebben met de klacht en geen betekenis hebben voor de prognose in het algemeen, maar toch onrust en angst veroorzaken bij de dokter en de patiënt. Dat kan dan onterecht een reden zijn om verder – soms invasief – onderzoek te doen. Dit noemen we toevalsbevindingen.

Hoe verloopt de behandeling?
De primaire behandeling bij een nieuw stolsel is het toedienen van een antistollingsmiddel. Zo voorkom je dat het stolsel gaat groeien. Het lichaam kan daarna zelf het stolsel afbreken. Er zijn daarnaast aanvullende therapieën, afhankelijk van hoe ernstig de organen bedreigd worden. Dat kan bijvoorbeeld in heel ernstige situaties het plaatsen van een bypass door de lever zijn (TIPS: Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt), om de doorstroming van het bloed te bevorderen en zodoende de buikorganen te ontlasten. Deze behandeling heeft als mogelijk nadeel dat het bloed niet meer door de lever gefilterd wordt en dat de patiënt daardoor verward kan raken.

Bij poortadertrombose zit een addertje onder het gras bij het toedienen van antistollingsmiddel, omdat de oorzaak van de trombose vaak een niet goed werkende lever is, door levercirrose of levercelkanker. Een gezonde lever maakt alle stollingsfactoren en is verantwoordelijk voor het actief maken van antistollingsmedicijnen, een zieke lever zorgt er juist voor dat het stollingssysteem in de war raakt. Daardoor is de kans groot dat de antistollingsmedicatie niet aanslaat of bloedingen veroorzaakt. Dat maakt de behandeling lastig.

Hoe gevaarlijk is buikvene trombose?
In eerste instantie is buikvene trombose vooral orgaanbedreigend, maar daarmee kan het uiteindelijk ook levensbedreigend worden. Zonder een functionerende lever kun je bijvoorbeeld niet leven. De lever is cruciaal voor de verwerking van de voedingstoffen uit ons eten en drinken en het ontgiften van het bloed wat afkomstig is uit de darmen.

Het risico dat de lever stopt met werken is het grootst bij Budd Chiari trombose, wat ook de meest zeldzame vorm van buikvene trombose is. Dit kan een acuut levensbedreigende situatie veroorzaken. Een snelle levertransplantatie is soms noodzakelijk als antistollingsmedicijnen de trombose niet snel onder controle krijgen.

Trombose bij een van de andere organen kan ook orgaanbedreigend zijn. Als de afvoer van het bloed uit bijvoorbeeld de darmen wordt geblokkeerd door een stolsel, dan krijg je zuurstofgebrek in de darmen, wat kan leiden tot het afsterven van een stuk van de darmen, wat dan weggehaald moet worden.

Bij poortadertrombose speelt weer een ander probleem. Mensen met levercirrose kunnen spataders krijgen in hun slokdarm of maag. Het risico dat deze gaan bloeden wordt groter als je antistollingsmedicijnen geeft. Dan heb je een team nodig van goede maag-lever-darmartsen en stollingsdeskundigen om tot een goed behandelplan te komen.

Kun je van een buikvene trombose een longembolie krijgen?
Een veneuze trombose in het been of de arm kan leiden tot een longembolie als het stolsel losschiet en vastloopt in de longen. Een stolsel in de buikvene zal door de aparte bloedcirculatie hooguit tot de poortader van de lever komen en daar blijven zitten. Een uitzondering is Budd Chiari trombose, die dus ontstaat in de ader die vanuit de lever samenkomt met andere aderen en richting het hart gaat.

Met wat voor restklachten blijven mensen zitten?
Dat ligt er onder meer aan of er orgaanschade is. Bij orgaanschade kun je klachten overhouden die gerelateerd zijn aan het minder goed functioneren van dat orgaan. In het extreme geval dat de poortader helemaal dicht blijft zitten, kun je last houden van lekkende bloedvaten en dus vocht in de buik. Het lichaam heeft de mogelijkheid het bloed om te leiden (collateralen), zodat het bloed wel vanuit de andere organen de lever in kan stromen.

Over het algemeen is het zo dat als er geen schade is aan een orgaan, de patiënt geen blijvende klachten zal houden als de trombose is opgelost. De lever is overigens ontzettend vergevingsgezind; dit orgaan kan veel hebben en zich herstellen.

Hoe groot is de kans op herhaling bij buikvene trombose?
Dat ligt aan het onderliggende probleem. Als de trombose is veroorzaakt door een operatie of door een ontsteking, zoals bij mesenteriaal trombose of vena lienalis trombose, dan is de kans dat het terugkomt heel klein na herstel. Is levercirrose of levercelkanker het onderliggende probleem, dan is de kans dat de trombose terugkomt groter zodra de patiënt stopt met bloedverdunners.

Hoe vaak komt buikvene trombose voor?
In Nederland komt het weinig voor en ook Europees gezien is het een zeldzame ziekte. Per jaar krijgen zo’n vijftienduizend mensen in Nederland darmkanker, nog meer mensen krijgen een blindedarmontsteking, maar slechts een zeer kleine groep krijgt daar trombose bij.

Afgelopen jaar hebben we in het LUMC twee gevallen gehad van Budd Chiari waarbij een acute levertransplantatie nodig was. In heel Nederland zal dat aantal rond de tien liggen. Poortadertrombose komt zo’n zes- tot zevenhonderd keer per jaar voor, wat op ruim zeventien miljoen mensen in Nederland ook relatief gezien een klein aantal is. Wel is het zo dat van het aantal mensen dat levercelkanker krijgt – zo’n veertienhonderd per jaar – ongeveer de helft ook buikvene trombose krijgt. In die groep komt het dus heel vaak voor.

Welke mensen hebben een verhoogd risico op buikvene trombose?
Poortadertrombose zien we dus vaak bij mensen die een leveraandoening hebben, zoals levercirrose of levercelkanker. Verder vormt een stollingsziekte een verhoogd risico. Buikvene trombose kan echter ook bij gezonde jonge mensen voorkomen na een ontsteking of operatie. Ten slotte kan ook de anticonceptiepil buikvene trombose uitlokken.

Valt buikvene trombose te voorkomen?
Nee. Je kunt het risico op aandoeningen als levercirrose of levercelkanker verkleinen door gezond te eten en geen alcohol te drinken.

Wat weten we nog niet over buikvene trombose?
In tegenstelling tot de behandeling van bijvoorbeeld een longembolie en trombosebeen kunnen we als artsen bij buikvene trombose niet varen op de resultaten van gedegen wetenschappelijk studies. Er is simpelweg weinig tot geen onderzoek naar bijvoorbeeld het effect van antistollingsmiddelen gedaan bij buikvene trombose. Dat komt omdat het een zeldzame ziekte is. Daarbij is de ene patiënt de andere niet; een leverkankerpatiënt is echt anders dan een levercirrosepatiënt of iemand met pancreatitis. Je zou dus elke subgroep apart moeten onderzoeken en in Nederland zijn per groep te weinig patiënten om gedegen wetenschappelijk onderzoek te doen. Een Europees onderzoek is ook heel uitdagend en heeft (nog) niemand gedaan.

Door het gebrek aan onderzoek zijn we terughoudend met het voorschrijven van de nieuwe antistollingsmiddelen, de zogeheten DOACs. Het is in het gebruik misschien gemakkelijk – een patiënt hoeft alleen een pilletje te slikken, zonder verder op controle te komen – maar als artsen weten we niet of het daadwerkelijk werkt. Zeker bij een ernstige vorm buikvene trombose is de kans dat medicijnen niet goed worden opgenomen best groot. Bij gebrek aan onderzoek vallen we bij de ernstige gevallen liever terug op de meer conventionele middelen, zoals het injecteren met heparine of het voorschrijven van vitamine K-remmers. Als de acute problemen opgelost zijn, is het veiliger om die DOACs te nemen.

Wat zijn de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van behandeling?
De Trombosestichting financiert een nu lopend onderzoek om de leeftijd van een trombose te kunnen duiden met een nieuwe mri-techniek. Bij scans zien we geregeld iets wat kan duiden op een oud stolsel in de buikvene. We hopen in de toekomst beter te kunnen beoordelen of het daadwerkelijk om een oud stolsel gaat. Als een patiënt in dat geval verder geen klachten ervaart, dan hoeven we niet over te gaan op behandeling.

Met uw gift maakt u een groot verschil!
Draag ook bij aan een toekomst zonder trombose. Steun onderzoek naar een betere behandeling van trombose en betere medicijnen om trombose te behandelen en te voorkomen.

Stop de prop. Stop trombose.

Start doneren